Obezite

Obezite Nedir?

Temel bilgi olarak vücutta olması gereken miktarın üzerinde yağ dokusu bulunmasıdır.
Bu durumu standardize etmek üzere Vücut Kitle İndeksi (VKİ) veya Beden Kitle İndeksi (BKİ) denilen ölçüm kriterleri geliştirilmiştir.
BKİ kısaca kilogram cinsinden vücut ağırlığının metre cinsinden boyun karesine (kg/m2) bölünmesi ile elde edilir.

Beden Kitle İndeksi:

BKİ değeri < 20: Zayıf BKİ değeri 20-25: Normal BKİ değeri 25-30: Kilolu (Overweight) BKİ değeri 30-40: Obez BKİ değeri > 40: Morbid Obez
BKİ değeri > 50: Süper Obez
BKİ değeri > 60: Mega Obez olarak adlandırılırlar.

Obezite ve Diyabet Birlikteliği

Obezite genetik ve çevresel faktörlerin rol oynadığı, çok faktörlü, dinamik ve kompleks bir durumdur.
Obezite tip 2 diyabet gelişiminde yer alan en önemli faktörlerden birisidir ve bu nedenle Diabetes ve Obesity terimlerinden “Diabesity” ifadesi doğmuştur.

Obezitenin görülme sıklığı

WHO (Dünya Sağlık Örgütü) verilerine göre 2015 yılında dünyadaki obez birey sayısının 700 milyondan fazla olacağı öngörülüyor.
Daha detaylı inceleyecek olursak;

Günümüzde obezite sıklığı tüm dünyada 1980 yılına göre iki kat daha fazladır. 2014 yılı verilerine göre, 18 yaşın üzerindeki erişkinlerin % 13’ü obezdir1.
Ülkemizde de diğer dünya ülkelerinde olduğu gibi obezite görülme sıklığı gün geçtikçe artmaktadır. Türkiye Beslenme ve Sağlık Araştırması 2010 yılı ön çalışma raporuna göre Türkiye’de obezite sıklığı, yetişkinler için, kadınlarda % 41.0, erkeklerde % 20.5 (toplamda % 30.3) olarak bildirilmiştir.
Dünya Sağlık Örgütünün Türkiye’nin de dahil olduğu Avrupa bölgesi raporuna göre çocukluk çağı obezite sorunu da giderek artmaktadır. Türkiye’de 6-18 yaş grubu çocukların % 8.2’sinin obez, % 14.3’ünün ise fazla kilolu olduğu bildirilmiştir. Ergenlik döneminden önce fazla kilolu olan çocukların yarıdan fazlasının yetişkinlik döneminde de fazla kilolu olmaya devam edeceği belirtilmektedir

Seksenin üzerinde çalışmanın değerlendirildiği bir analizde, fazla kilolu olma ile tip 2 diyabet, birçok kanser türü, kalp damar hastalıkları, astım, safra kesesi hastalıkları, kronik kemik ve eklem iltihabı (osteoartrit) ve kronik sırt ağrısı arasında anlamlı ilişki olduğu gösterilmiştir.
Obezitenin en çok ilişkili olduğu hastalığın tip 2 diyabet olduğu bildirilmiştir. Obezitenin varlığında tip 2 diyabet riski, obez olmayanlara göre kadınlarda 12.4 kat, erkeklerde 6.7 kat artmıştır.
Obezitenin varlığında koroner kalp hastalığı riski kadınlarda 3.1 kat, erkeklerde 1.7 kat artarken, inme riski her iki cinsiyette yaklaşık 1.5 kat artmıştır.
Birçok kanser türü ile obezite arasında da ilişki vardır, örneğin obezite ile kadınlarda rahim kanseri riski 3,2 kat, erkeklerde pankreas kanseri riski 2,3 kat artmıştır. Her iki cinsiyette de kalın bağırsak ve rektum kanseri riski ise 1.5 katın üzerinde artmıştır.

Obezite gelişimine ait hipotezler

Tutumlu genler Hipotezi

“Tutumlu genler” terimi ilk olarak 1960larda Neel tarafından kullanılmıştır.
Tutumlu genler hipotezine göre, tarihteki kıtlık zamanlarında, doğurganlık ve hayatta kalma şansını artırma ihtiyacı ortaya çıkmaktaydı. Bu da vücutta yağ depolanmasını sağlayan genlerin seçilmesini sağlayan bir güç oldu.
Seçilmiş olan ”tutumlu” genlere sahip olan kişiler, bolluk ve darlık dönemlerindeki dalgalanmalar sırasında besinden faydalanmayı, yağ depolamayı ve kilo almayı bu genlere sahip olmayanlara göre daha etkili bir şekilde gerçekleştirdi, bu sayede kıtlık dönemlerinde hayatta kalma şanslarını artırdılar.
Öte yandan bu avantajlı genler, günümüzde göreceli olarak besin bolluğunun olması ve vücudun kendini hazırladığı kıtlıkların gerçekleşmemesi nedeniyle obezite ve tip 2 diyabet riskindeki artışlara yol açmaktadır.

Tutumlu görünüm hipotezi

Hales ve Barker tarafından geliştirilen benzer bir kavrama ise “tutumlu görünüm” adı verilmektedir.
“Tutumlu görünüm”, yaşamın erken dönemlerinde (rahim içerisindeki dönem ve bebeklik dönemi) enerji sağlayan gıdalardan yoksun kalan bireylerde ortaya çıkmaktadır.
Bu bireylerin metabolizmaları küçük miktarlarda besin beklemeye kalıcı olarak programlandığı için, metabolizmanın bolluk durumu ile başa çıkmasını zorlaştıracaktır.
Yeni doğan bebeğin düşük doğum ağırlıklı ve kısa boya sahip olması daha sonraki yaşamında şeker metabolizmasında değişikliklerin görülme riskini de artıracaktır.

Metabolik obezite

Hipotalamus ve beyin sapında bulunan kilo düzenleyici sistem, vücut ağırlığını belli bir noktada sabitler.
Vücut ağırlığının bu noktadan sapma göstermesi durumunda telafi amacıyla gıda alımı azalır ya da artar. İstirahat veya hareket halindeki enerji tüketiminde de bir artış ya da azalış görülür. Bu iki mekanizma ile vücut ağırlığını tekrar aynı noktaya getirmek hedeflenir.
Obezite, sabitlenen metabolik noktanın yükselmesi sonucu görülür. Yükselmiş olan sabit nokta, normal vücut ağırlığı gibi algılanarak metabolik olarak savunulur ve korunmaya çalışılır.

Zevk için Yemek Yeme

Keyif alma ihtiyacını tatmin etmek üzere ödül sistemi tarafından yönetilir, enerji dengelerini sağlama ile ilgili değildir.
Ödül sisteminin fonksiyonunda bozulma hassas bireylerde hedonik (hazsal) fazla yemeye neden olabilir.
Metabolik sinyaller enerji fazlası olduğunu gösterir.
Kilo alımı metabolik sabit noktanın üzerine çıkarak devamlılık gösterir., hedonik obezite ortaya çıkar.

Obezitenin Nedenleri

Obezite genetik, bireysel ve çevresel faktörlerin birbirleriyle etkileşimleri sonucu ortaya çıkan çok faktörlü bir rahatsızlıktır.
Her bireyde edinilmiş vücut ağırlığını ve vücut kompozisyonunu korumak üzere genlerimiz tarafından programlanmış bir “eşik değer” mevcuttur.
Enerji içerikli makro besin öğelerinin vücuda alımına bağlı değişmekle beraber vücudumuzdaki “eşik değerler” enerji dengesini sabit tutmaya çalışırlar.

Vücut ağırlığı düzenlemesi ve “eşik değeri” konsepti

İster en gelişmişi, isterse en ilkeli olsun her canlı için onun yaşantısının idamesini sağlayan ilkel hayatta kalma içgüdüleri mevcuttur. Bu içgüdüler bazen kıtaları aşıp göç etmelerine, bazen bir kovukta aylarca uyumalarına ve bazen de akıntının tersine kilometrelerce yüzmelerine neden olmaktadır.
Bunların hepsi birer döngüdür. Bizler modern çağ insanı olarak bu döngüleri ve bunlara ait ritüelleri ya kaybettik ya da unuttuk.
Artık hayatımız rutinler etrafında gelişiyor ve hiçbir kas gücü sarfetmeksizin genetiği değiştirilmiş, sindirim kalitesi düşük “modern zaman ” yiyeceğine kolaylıkla ulaşabiliyoruz.

Yiyecek Algısı ve Obezite

Şehirleşme ve modernizasyon ile beraber özellikle yüksek kalorili, rafine gıdalara kolay ulaşabiliyor olmak “yiyecek” bağımlılığı gibi beslenme sorunlarını beraberinde getirmiştir.
Monosodyum nitrat ve fitalat gibi gıda katkıları bireyin beynindeki beslenme merkezleri üzerinde uyarılmış bir tatmin ve haz duyulmasına ve damak lezzetine (palatable foods) neden olurlar. Bu nedenle bireyde her defasında aynı damak lezzetine ulaşma arzusu ortaya çıkar.
Buna bağlı binge eating (tıkanırcasına beslenme) ve aşırı beslenme gibi yiyecek algısını içeren sorunlar belirir ve dengeleyici (homeostatik) “eşik değerde” değişimler kendini belli etmeye başlar.

Vücut Ağırlığı ve “eşik değer” konsepti

Vücudumuzda temel yaşamsal fonksiyonları yönlendiren iki temel merkez vardır. Bunlar talamus ve hipotalamustur.
Hipotalamus vücut ısısı, elektrolit dengesi, uyku/uyanıklık düzeni, beslenme, vücut yağ oranı ve cinsel davranış gibi bir takım hayati fonksiyonların yönlendirildiği merkezdir. Enteresan olarak, böylesine önemli fonksiyonlarına rağmen 4 gram ağırlığa sahiptir ve tüm beynin yaklaşık %0,2’sini oluşturur.
Hipotalamus içerdiği farklı hücre grupları sayesinde bu farklı görevleri yerine getirir. Bunu, kaydetmiş olduğu önceden programlanmış ideal verilerle karşılaştırarak yerine getirir. İşte bu kaydedilmiş ideal verilere “eşik değer” adı verilir.

 

Hipotalamus Vücut Yağ Oranı ve Beslenme Şeklini Nasıl Belirler?
Hipotalamusun beslenme üzerindeki etkilerinin ilk dokümantasyonu 1930’lu yıllarda başlamıştır. John Brobeck ve arkadaşları Hipotalamus’un Ventral Medial Nükleus  isimli bölgesini tahrip ettikleri deney hayvanlarının aşırı yemeğe başlayarak obez olduklarını göstermişlerdir.
LİPOSTAZ (YAĞ BİRİKİMİ) TEORİSİ

Vücuttaki yağ depolanmasının bir eşik değer tarafından kontrol edildiği ilk olarak Dr. Kennedy ve arkadaşları tarafından 1953 yılında ifade edilmiştir. Bu raporda depolanan yağ miktarının Hipotalamus tarafından algılanmakta olduğu ve yiyecek tüketimi ile enerji harcanmasının bu merkez tarafından kontrol edildiği vurgulanmıştır.

 

Leptin Direnci

Leptin adı verilen hormon Hipotalamus’taki beslenme merkezi üzerinde durdurucu etkinliğe sahiptir. Leptin direnci varlığında bu hormona ait uyarım alıcı (Hipotalamus) üzerinde gereken etkinliği gösteremez.
Leptin direnci doğuştan gelebildiği gibi uyku sorunları, vardiyalı çalışma, hareketsizlik ve aşırı miktarda yağlı gıda tüketimi gibi faktörler tarafından da tetiklenebilir.
Stres ve anksiyete gibi faktörler de beyin içinde inflamasyona (yangı) neden olarak Leptin direncini tetikleyebilirler.
Bu durumun, leptin sinyallerine karşı duyarsız hale gelmiş bir enerji dengesine neden olduğu ve bu sayede vücuttaki yağ depolarına ait “eşik değerleri” artırdığı düşünülmektedir.

“Eşik değer ” için bir örnek: Gölde biriken yağmur suları

Şemada görüldüğü üzere sisteme (göle) sağlanan girdi yağmurla gelen sudur. Sistemden çıkış ise dışarı akan suyun çıkış genişliğidir (derinliğidir?). Gölde biriken su ile çıkan suyun birbirine denk olduğu an o gölün “eşik değeridir”.
Şayet, gölde biriken yağmur suyu miktarı artarsa başlangıçta göldeki su miktarı artacak, sonrasında biriken ve dışarı akan su miktarının eşitlendiği yeni bir “eşik değeri” (denge) oluşacaktır.
Tersi olarak, eğer göle düşen yağmur miktarı azalırsa göldeki su miktarı girdi-çıktı oranlarının dengelendiği yeni “eşik değerine” ulaşıncaya kadar azalacaktır. Bu denge kurulduğunda göldeki su miktarı da sabitlenecektir.
Özetle, “eşik değeri” belirleyen faktörler girdi (enerji alımı) ve çıktı (enerji harcanımı) tarafından belirlenmektedir.

Beyindeki insülin direncine bağlı yeni eşik değer oluşumu ve beslenmedeki değişim:
Obez bireylerin özellikle iç organlar etrafında aşırı yağ birikimine bağlı beyindeki temel metabolik denge organı olan Hipotalamus düzeyinde insülin direncine sahip olabildikleri bilinmektedir.
“Hipotalamik insülin direnci” yepyeni bir “eşik değer” oluşumuna neden olarak obez bireylerde kilo vermeyi güçleştirirler. Diyet süresince kendi hormonlarımızla mücadele veriyor olmamızın en önemli nedeni de budur.

Beyindeki insülin direncine bağlı yeni eşik değer oluşumu ve beslenmedeki değişim:
Hipotalamus düzeyindeki hormonal değişimler tedavinin bu düzeyde yoğunlaşmasına neden olmuş, hatta intranazal (burundan) verilen insülinin, beyin merkezlerine daha kolay ulaşması nedeniyle kilo kontrolü yanı sıra tip 2 diyabet ve bilişsel etkilenimlerde dahi etkili bir sonuç sağlayabileceği iddia edilmiştir.

Beslenme Nörolojisi

Beslenme, birçok sebepten dolayı gerçekleşen veya sonlandırılan karmaşık bir davranıştır. Nerede, ne zaman ve ne kadar yemek yiyeceğimiz ile ilgili kararlar besinle alakalı uyarıcılara veya enerji durumundaki değişikliklere karşı yalnızca düşünsel tepkiler değildir. Aksine, beslenme davranışı birçok bağlantılı faktörler ve geçmiş tecrübeler tarafından da ayarlanır.

Beyin tabanımızda bulunan ve “Hipokampus” adı verilen bölgeye ait incelemeler, bu bölgedeki sinirlerin iştah ve beslenme davranışını denetlemek için dışsal, içsel ve anımsatıcı bilgileri birbirine bağlayan önemli bir iletişim ağı oluşturduğunu göstermektedir.

Beslenme davranışı, besinle alakalı uyarıcılar ile yeme sonrası sindirim sonuçları arasındaki öğrenilmiş çağrışımlar gibi anımsatıcı fonksiyonlardan etkilenir. Bu anımsatıcı süreçler, besine erişim ve fizyolojik enerji durumuna dair etmenler tarafından da belirlenir.

Beyin tabanındaki karmaşık sinirsel iletişim, görsel ve mekansal etkileşimin yanı sıra, koku ve diğer sindirim sistemi kaynaklı hormonlardan da etkilenir. Bu hormonal sinyaller “besin-ödül” odaklı beslenme yanıtını azaltmak (leptin, glucagon benzeri peptid-1, oksintomodulin, peptid YY,) veya arttırmak (ghrelin) üzere işlev görürler.

Enerji Dengesi ve Vücut Ağırlığı

Kısaltmalar

PVN: Hipotalamik paraventriküler çekirdek
NPY: Nöropeptid Y
ARC: Hipotalamik arkuat çekirdek
PFA: Perifornikal alan
LHA: Lateral hipotalamik alan
POMC: Proopiyomelanokortin

Sindirim Sistemi Hormonları

Kilo Kontrolünde Bilinmesi Gerekenler

Çocuklarda ve genç erişkinlerde enerji dengesine ait döngü Hipotalamus’taki merkezde oluşan sinir hücrelerinin jenerasyonu ile kontrol edilir. Kısıtlı olmakla beraber eski nöronlar yenileri ile yer değiştirir. Buna “remodeling” (yeniden modelleme) adı verilir.
İyi haber, kilo kaybının bizzat kendisi bu “remodeling”i aktifleştirir.
İşte tüm bu nedenlerden dolayı kilo kontrolünü hedef alan her tedavi birbirinden farklıdır. Her tedavinin farklı bireylerde farklı bir etkinilik düzeyi olacaktır.

Obezite kontrolü temelde iki hedef içerir:
Sindirim sinyallerinde değişimi de içeren enerji girdisini azaltmak ve uzun vadede enerji dengesinde değişim sağlamak.

Devletimiz yakın dönemde bu tehlikenin farkına vararak ‘’Kamu Spotu’’ başlığı altında bilgilendirme çalışması yapmaktadır.
Obezite sorunu tüm dünyayı tehdit eden bir problem haline gelmiş olup, bu meselenin sorunu sadece hekimler ile sınırlı kalmamalıdır.
Acil olarak ulusal ve uluslar arası eylem planlarına ihtiyaç duyulmaktadır.